Cervikokapitální náhrada u intrakapsulárních zlomenin krčku femuru

Převážná většina současných studií ukazuje, že u pacientů s intrakapsulární zlomeninou krčku femuru starších 70. let má aloplastika, ať již cervikokapitální nebo totální, mnohem méně komplikací a lepší funkční výsledky než osteosyntéza. A tak se  v odborné literatuře opět žhavě diskutuje, zda u pacientů nad 70. let věku použít náhradu cervikokapitální nebo totální. Cervikokapitální náhrada je z hlediska operační zátěže pro pacienta mnohem šetrnější než náhrada totální. Hlavní nevýhodu cervikokapitální náhrady z hlediska dlouhodobého výsledku  je eroze acetabula vznikající po několika letech od operace. Přitom je zarážející, jak málo, resp. vůbec ne, je u cervikokapitálních náhrad při hodnocení výsledků brána v potaz správná operační technika. Na tuto problematiku upozornil již před více jak 40 lety M. E. Müller a těsně po něm A. Huggler. V české literatuře jako první propagovali jejich myšlenky Čech, Stryhal a Sosna.

Na našem pracovišti jsme od počátku jeho vzniku v květnu 1985 do konce prosince 2003 provedli u zlomenin proximálního femuru 1062 cervikokapitálních náhrad. Přitom jsme se snažili respektovat zásady operační techniky postulované M. E. Müllerem  a A. Hugglerem. V  registru zlomenin proximálního femuru, který vznikl v roce 1997,  máme zachyceno 499 pacientů s cervikokapitální náhradou. V roce 1997 a 1998 jsme zhodnotili úmrtnost 1 rok po operaci u pacientů a to u pacientů s cervikokapitální náhradou i s totální náhradou. Tato data jsme částečně publikovali. V poslední době jsme analyzovali soubor 12 pacientů, kde jsme pro erozi acetabula provedli konverzi cervikokapitální náhrady na náhradu totální. To vše nám umožnilo zpřesnit jak indikace jednotlivých typů aloplastiky, tak dále zpřesnit operační techniku u cervikokapitální náhrady.

 

Indikace a výběr implantátu

Cervikokapitální náhradu indikujeme v současné době u biologicky starších pacientů s dislokovanou intrakapsulární zlomeninou krčku femuru a výjimečně u zlomenin extrakapsulárních (bazicervikálních) s výraznější osteoporózou. Biologicky starší pacient znamená obvykle pacient starší 80 let věku s ASA III a více, s malou fyzickou aktivitou a předpokládanou krátkou dobou života. V těchto případech implantujeme cementovaný kovový monoblok. Tomu odpovídá i skutečnost, že věkový průměr našich pacientů s cervikokapitální náhradou je 83 let a zhruba 40 až 50 % jich zemře během  prvního roku po operaci.

  

             Cervikokapitální endoprotézu volíme i u mladších pacientů, tj. obvykle mezi 60. a 70. lety věku, kdy nedobrý celkový stav, či lokální podmínky (zvýšené riziko infekce) nedovolí provést totální náhradu. V tomto případě používáme modulární náhradu s vyměnitelnou kovovou hlavicí (obr. 1). Modularita umožňuje v případě opotřebení acetabulární chrupavky relativně snadný přestup na náhradu totální, aniž by byla nutná výměna dříku.

 

001799_05_011673
obr.1 – Příklad použití modulární cervikokapitální náhrady.

Další indikací pro modulární endoprotézu jsou pacienti s úzkým dřeňovým kanálem, kdy musíme použít slabší dřík než je u standardní celokovové endoprotézy. V některých případech je výhodné použít pro tonizaci měkkých tkání dřík s větší lateralizací.

            Cervikokapitální endoprotéza je kontraindikována v případě artrózy, jen u velmi starých pacientů lze výjimečně akceptovat mírné artrotické změny. Nutné  je zhodnotit i tvar acetabula. Pozor musíme dávat i u pacientů  s revmatickým onemocněním (RA, morbus  Bechtěrev atd.).

 Operační technika

 

Přístup: Cervikokapitální náhradu lze implantovat  jak z anterolaterálního Watson-Jonseova přístupu nebo z posterolaterálního přístupu Kocher-Langenbeckova, což je prakticky ten samý přístup, který je v  literatuře někdy nazýván Marcy-Fletcherův. Každý z těchto přístupů má své přednosti a nevýhody. Rozhodující je zvyklost pracoviště. Sami dáváme přednost  Kocher-Langenbeckovu přístupu, který je šetrný a umožňuje dostatečný přehled jak v acetabulu, tak i oblasti proximálního femuru. Jeho nezanedbatelnou výhodou je i nácvik přístupu pro zlomeniny zadní hrany či zadního pilíře acetabula.

Polohování pacienta i vlastní operační přístup byly v domácí literatuře opakovaně popsány, proto na tyto práce odkazuji.

 

Vlastní implantace: Ať použijeme přední či zadní přístup, vždy šetříme pouzdro. Jeho sutura  při uzávěru rány  je významnou prevencí luxace. Pouzdro protínáme incizí ve tvaru obráceného „T“ a oba cípy dáme na závěsné stehy. Po extrakci hlavice následuje revize acetabula. Pahýl lig. capitis femoris, pokud je přítomen, obvykle ponecháváme, neboť nepředstavuje potencionální interpozitum. Jeho excize naopak vede ke zbytečnému krvácení z doprovodné cévy. Všímáme si stavu kloubní chrupavky, popř. drobných kostních fragmentů, které se mohly při extrakci hlavice dostat do acetabula.

Extirpovanou hlavici pečlivě změříme, a to minimálně ve dvou rovinách na sebe kolmých. Správná velikost hlavice endoprotézy je nesmírně důležitá. Pokud zvolíme menší, dojde k předčasné protruzi dna acetabula, pokud větší, hlavice nedosedne do jamky, kloub je nestabilní a navíc dochází i k poškození okraje acetabula. Nejčastější průměr hlavice je podle naších statistik 48 mm, 46 mm a 44 mm. O správné velikosti hlavice endoprotézy se přesvědčíme zkušebním zakloubením. Pokud je velikost správná, nelze hlavici luxovat bez použití síly a vyluxování je doprovázeno typickým akustickým fenoménem.

 Nyní můžeme přistoupit k opracování horního konce femuru. Úroveň resekce je nesmírně důležitá pro dlouhodobou funkci kloubu. Platí pravidlo, že střed hlavice protézy má být těsně pod úrovní vrcholu velkého trochanteru (obr.2)

001799_05_011673
obr. 2 – Střed hlavice cervikokapitální náhrady má ležet těsně pod úrovní velkého trochanteru.

Když je střed výše, vzniká zvýšený tlak na acetabulum  a tato chyba je nejčastější příčinou poškození acetabula (obr. 3).

 

001799_05_011673
obr. 3 – Vysoký stav hlavice cervikokapitální náhrady, nejčastější operační chyba. U této pacientky došlo během 13 měsíců po operaci k rozsáhlé erozi acetabula.

Pokud hlavici příliš „utopíme“, nejsou měkké tkáně dostatečně tonizovány, což vede často k nestabilitě kloubu. Zde je důležité předoperační plánování, posouzení kolodiafyzárního úhlu zdravé strany a určení úrovně resekce vzhledem k malému trochanteru.  Při použití zadního přístupu lze malý trochanter snadno obnažit a lépe odečíst úroveň resekce.

             V České i Slovenské republice je jako monoblok dominantně používána cervikokapitální endoprotéza firmy Beznoska. Ta má  poměrně velký úhel  mezi dříkem a hlavicí (140°), v současné době se připravuje zmenšení  na 135°. Dále je zde i větší úhel mezi límcem a dříkem než je tomu u originální Thompsonovy protézy. Proto je při implantaci významný sklon a tvar osteotomie  krčku femuru. Pokud  chceme dodržet správnou úroveň resekce i její sklon, je třeba provést osteotomii ve tvaru otevřeného „L“. Jinak osteotomie směřuje do baze velkého trochanteru. To nutí operatéra proximalizovat úroveň resekce nebo zvýšit její sklon. Následkem je obvykle vysoký stav hlavice. Sama varozita nevadí, neboť vzhledem k valgóznímu tvaru náhrady  je zde poměrně malá lateralizace mezi středem hlavice endoprotézy a jejího dříku. Tím je menší i páka abduktorů a dochází ke zvýšenému tlaku na acetabulum.

 Dřeňový kanál opatrně vyrašplujeme a uzavřeme zátkou, obvykle si ji vyrobíme z odstraněné hlavice. Zátka by měla být zhruba 1 cm pod úrovní špičky dříku. Pokud tak neučiníme, cement se dostane hluboko do dřeňového kanálu diafýzy a není možné provést jeho správné natlakování. Při vlastním cementování musíme vyčkat správné konzistence cementu. Je chybou aplikovat řídký cement, který ulpívá na rukavicích. To znamená, že nedošlo k dostatečnému smíšení obou složek a toxický monomer se dostává při zavádění dříku do krevního oběhu, což  může vést k plicním mikroembolizacím. Řídký cement přitom vytéká kolem dříku, aniž by došlo ke správné interdigitaci se spongiózou dřeňového kanálu.  Optimální je plastická konzistence cementu, tj. dosáhnutí tzv. pracovní fáze tuhnutí. V případě cementu Palacos to bývá minimálně 5 minut,  ale tuto dobu  významně ovlivňuje teplota na sále. Výhodné je mnout malou část cementu mezi prsty a sledovat tak změnu jeho konzistence.

Při zavádění dříku musíme správně nastavit anteverzi, tj. přibližně 15°. Přílišná anteverze vede ke zvýšemu tlaku na přední část acetabula a k jeho zvýšené erozi. Retroverze, zejména u zadního přístupu, způsobuje pooperační nestabilitu. Správné nastavení anteverze hodnotíme u předního přístupu stejným způsobem jako při operaci totální náhrady. U zadního přístupu provedeme 90° flexi v kolenním kloubu a anteverzi určíme podle rovin proložených bércem a stehnem. Postavení během zavádění určujeme pomocí zavaděče zasunutého do očka v límci endoprotézy.

Po dosednutí límce na Adamsův oblouk pečlivě odstraníme lžičkou přebývající cement a zkontrolujeme i acetabulum. Cement ponechaný v acetabulu je relativně častou příčinou luxací.

Po zakloubení přezkoušíme pohyb a stabilitu. Je-li vše v pořádku, provedeme pečlivou suturu pouzdra,  u zadního přístupu eventuálně i krátkých zevních rotátorů, založíme drény a uzavřeme ránu.

Důležité je pooperační polohování. V případě předního přístupu nastavíme antirotační botičku do mírné vnitřní rotace, v případě zadního přístupu do mírné zevní rotace. Jde o to, aby se hlavice opírala o neporušenou část pouzdra. Po té provedeme pooperační rtg snímek.

 

Pooperační péče: Pacienta mobilizujeme co nejdříve, obvykle to bývá 2. den po operaci, ale jsou zde značné individuální rozdíly. Většina pacientů nedokáže odlehčovat a tak zatěžují operovanou kyčel tak, jak jim bolest dovolí.

Po operaci bychom měli pacienty pravidelně kontrolovat,  jen tak můžeme získat informace o výsledcích vlastní práce. 

001799_05_011673
obr. 4 – Dobrý dlouhodobý výsledek cervikokapitální náhrady (8,5 roku) při dodržení zásad operační techniky.